新西兰男子患癌5年，多名医生多次检查均未发现
5年间，新西兰一名男子在南地医院做过9次CT扫描或X光检查，医院却从未发现他患有肺癌。
等到他终于被诊断出患有癌症四期时，被告知已经时日无多。
多次检查未引起警觉
2017年5月，A先生在南地医院一次影像检查中发现一个18毫米的肺部结节。
2018年，一次X光检查显示该病灶增大至3厘米，但依然未引起警觉。
2019年12月，他因胸痛就诊，CT扫描发现肺部有27×11毫米的不明“阴影”，但负责的医生F认为这一病变“基本稳定”，与以往影像相比没有明显变化，因此未采取进一步措施。
医生当时决定不进行额外的X光或CT监测。
直到2022年10月，医生才在A先生的右上肺部发现一个6.8厘米的肿块，并确诊为四期肺癌。当时癌症已扩散至脊柱、其他骨骼、肝脏、静脉，并导致脑出血。
A先生被告知生命预计仅剩六个月至一年，但截至2024年3月初，该男子仍然活着。
家人投诉后，医院表示“工作压力太大”
A先生的姐姐向健康与残疾事务专员（HDC）投诉，称医院在2017年首次发现肺部异常时未采取任何后续行动。
她表示，2019年至2022年间的后续扫描也显示病灶有变化，但未受到足够重视，最终导致确诊时已是癌症晚期。
A先生通过他的律师告诉HDC，多名专业临床医生“多次”未能发现他肺部正在发生的癌症，这让他很失望。
律师告诉HDC，新西兰南地医院对此事给出了“借口”——环境、工作条件和工作压力。
律师对此表示：“恕我直言，这不是病人的错。”
该律师表示：“来自不同工作环境的多位专业临床医生，屡屡严重辜负A先生的期望。”
调查结果：医院医生失职
HDC副专员Vanessa Caldwell在调查后确认，南地医院的多名临床医生“严重且反复”未能履行职责，多次错失了发现癌症的机会，构成对患者权益的侵犯。
当时的负责医生F在回应HDC调查时承认，事后回看病历，他认为当时至少应该安排后续监测，或在2020年1月安排支气管镜检查和活检。
他表示：“所有这些都是非常令人遗憾的，我对此深感抱歉。”
Caldwell认定南地医院违反了《健康与残疾消费者权益法》，并要求该医院向患者提供正式的书面道歉，以及提交一份关于如何落实“医疗事故事件”审查建议的报告。
医院审查事故后正式道歉
南地医院在2024年7月完成了医疗事故审查，并向HDC提交了改进方案。报告建议：
- 考虑新增一名放射科住院医师，以减轻工作负担。
- 优化影像科医生的工作环境，减少干扰，让医生在更安静的环境下审阅影像。
- 加强影像科医生的培训，重点学习早期肺癌的影像学特征。
- 改善医护人员的工作-生活平衡，以减少压力和疲劳对诊断质量的影响。
南地医院首席医疗官David Gow向媒体表示，该医院接受HDC的裁定，并向患者及家属正式道歉。
他说：“我们深感遗憾，我们已经完成了内部审查，并承诺加强放射科医生的同行评审制度，确保他们持续接受教育培训，以提高诊断准确性。”
他还透露，医院计划在今年晚些时候新增一名放射科医生，并计划进一步扩充医疗团队，以防止类似事件再次发生。
Reference:
https://www.nzherald.co.nz/nz/health-and-disability-commissioner-man-developed-terminal-cancer-after-signs-missed-on-x-rays-and-scans/5CZXRQDVGJGE5AOGARYGP7JLAM/
